Dépôt de demande

Il vous permet de déposer en ligne les documents pour les assurés ne disposant pas d'un compte ameli :
  • complétez le formulaire ci-dessous ;
  • déposez de préférence des fichiers PDF, en noir et blanc, de moins de 5 Mo (les formats JPEG et PNG sont également acceptés) ; Comment convertir un document en pdf ?
  • vérifiez que vos documents sont lisibles;
  • joignez tous vos fichiers dans le même formulaire ;
  • conservez les documents originaux en cas de contrôle.
Vous recevrez un mail de confirmation pour le dépôt de votre document (il est inutile de faire plusieurs envois).
Ce formulaire ne doit pas être utilisé pour les dossiers d’Aide médicale d’Etat (AME), qui devront être adressés par mail à : demande_ame.cpam171@assurance-maladie.fr.
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Espace partenaire



Espace assuré


(2000 caractères maximum)